县医疗保障局“在线访谈”

姓名：疏光辉     职务: 县 医 保 局 局 长

姓名：殷鹏华     职务：县医保局 党组成员

姓名：齐永昌     职务：县医保中心 副主任

[疏光辉]各位网友、主持人，大家好！非常高兴做客枞阳县人民政府网站在线访谈栏目，与大家一起交流医疗保障相关工作。枞阳县医保局是今年新组建的部门，在日常工作中得到了广大网友的大力关心和支持，在这里，我代表县医保局对大家表示衷心的感谢！

[主持人]首先请疏局长介绍一下我县2019年医保总体运行情况。

[疏光辉]县医保局自2019年3月29日挂牌成立以来，紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和省、市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平。下面我来简要介绍一下我县2019年医疗保障总体运行情况。

一、在参保和待遇支付方面。2019年，城乡居民参保67.9万人，征缴基金5亿元，目前参保患者报销80万人次，补偿总额4.7亿元。

二、在医保制度改革方面。一是顺利实行城乡居民医保并轨。二是将原由医保部门单独组织的筹资改由税务部门负责、医保部门配合的征缴方式。三是将原由民政部门承担的医疗救助职能划转到医保部门行使，并重新设计了医疗救助的申报流程，确保工作不断档。

三、在医保基金风险管控方面。一是在全县范围内组织开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”的专项行动，及时查处骗保投诉，共追回违规报销基金158.9万元。二是每月坚持日常巡查、网络监管、病例评审不间断，对各种违规行为进行严厉打击，截至目前追回违规基金约160万元。三是配合飞行检查,今年省、市医保部门先后组织了两次对我县的定点医药机构的飞行检查,共追回违规基金约300万元。

四、在医保扶贫方面。一是实现了贫困人口参加医保“应保尽保”，确保贫困人口参保率达100%。二是实现了贫困人口综合医保政策“应享尽享”,全面落实健康脱贫综合医疗保障“351”、“180”政策。三是实现了贫困人口慢性病卡办理“应办尽办”,今年共为贫困人口办理慢性病卡7607张，目前全县已有16826位贫困人口慢性病患者办理了慢性病卡。

[主持人]通过医保部门的努力，我县医保各项工作都取得了长足进步，为缓解“看病难、看病贵”发挥了重要作用，下面就老百姓最关心的一些医保政策请疏局长进行一些解答。首先请疏局长介绍一下我县城乡居民的参保政策和具体流程。

[疏光辉]我县自今年9月1日起启动了2020年城乡居民基本医疗保险个人参保费用征缴工作，将往年的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并统一征缴，由税务部门牵头，医保部门配合，乡镇、村、社区集中征收。缴费标准为每人每年250元。对最低生活保障对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口、农村五保户、重点优抚对象、重度残疾者等困难人员和连续参保缴费满5年以上的70周岁以上居民，不用个人缴费，由政府代缴。缴费期限为今年9月1日至12月31日，对个别外出务工春节返乡的农民工等，可延长缴费至明年的2月底。新生儿实行“落地”参保政策，原则上在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

[主持人]困难群众一直是习近平总书记最牵挂的人，我县对农村建档立卡贫困人口有哪些好的医保政策？

[疏光辉]一是前面提到的，农村建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分，由县财政全额补贴，个人不需缴费。二是贫困人口慢性病门诊可以享受“180”政策，即贫困人口在参保年度内，慢性病门诊合规医疗费用经基本医保报销后，个人自付费用按80%再报销一次。三是贫困人口在省内医院住院看病，执行“351”政策，即：在县级及县级以下医院住院个人最高只需自付3000元、市级医院住院最高只需自付5000元、省级医院住院个人最高只需自付1万元。

[主持人]前面我们讲了我县贫困人口的综合医保政策，那么我县针对患大病的非贫困人口有什么补偿政策吗?其具体补偿流程是什么？

[疏光辉]枞阳县为防范农村重大疾病患者“因病致贫、因病返贫”，除掉基本医保补偿外还出台了非贫困人口大病再补偿政策，即非贫困人口“1，2，3579”政策。

枞阳县非贫困人口大病再补偿政策由中国人寿保险枞阳支公司经办，补偿对象为参加城乡居民医保的农村非贫困人口。

其报销流程为：符合大病补充医疗保险费用报销的非贫困人口，由本人申请。待基本医保报销后，凭基本医保的结算单、本人身份证、银行卡或者存折的复印件到中国人寿保险枞阳支公司营业厅扶贫保险专柜申请理赔。经办保险公司地址：枞阳县湖滨路12号，咨询电话：0562-3211428。

[主持人]我县有很多外出务工人员，请殷局长介绍一下他们患病在省外住院时怎么在医院办理即时结报？需要注意哪些事项？

[殷鹏华]为方便群众就医，减轻城乡居民负担，解决病人结算时往返两地的麻烦，我县参保患者在省外就医时，可进行跨省异地就医即时结报。具体流程为：患者在就诊医院的指导下通过登录国家异地就医转诊平台，按提示填写相关信息，然后平台会发送信息至我县医保经办部门，经过我县医保经办部门备案确认后，农村居民可持身份证、城镇居民可持社保卡在就诊医院异地就医结报窗口办理登记手续，出院时可享受即时结报服务。

注意事项：

1、只有被纳入安徽省跨省异地就医即时结报定点的医疗机构才可以进行即时结报，具体可以通过国家跨省异地就医转诊平台查询。

2、因为省外医院跨省异地就医即时结报时无法进行城乡居民大病保险和健康脱贫政策中医疗救助项目“一站式”结算，所以对数额较大的患者或者贫困人口，要慎重选择是否进行跨省异地就医即时结报。

[主持人]下面，请齐主任介绍一下哪些疾病能办理城乡居民基本医疗保险慢性病卡？办理慢性病卡的程序是什么？

[齐永昌]我县城乡居民基本医疗保险常见慢性病病种38种，分别是：艾滋病机会性感染、白癜风、白塞氏病、癫痫、风湿或类风湿性关节炎、干燥综合症、有并发症的高血压病和糖尿病等等。

特殊慢性病有15种，分别是：再生障碍性贫血、白血病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）等等。同时，根据市医保报销政策调整，原来的血友病、肝豆状核变性两个病种调整到罕见病门诊报销，患有这两个病种的参保居民不用担心。

医保慢性病卡办理需要提供二级以上医院的住院病历复印件和针对该病相关检查的报告单、个人身份证复印件；对高血压、糖尿病等在门诊可治疗的慢性病，可提供门诊病历和相关检查单进行申报。具体流程为由本人或家属送到户口所在地乡镇医保经办部门，经统一受理、填写申请表，并统一送到县医保经办部门，在每季度组织专家进行一次集中评审。

[主持人]对达不到慢性病鉴定标准的高血压、糖尿病“两病”患者有什么医保政策？介绍一下具体流程。

[齐永昌]对经二级及以上医疗机构（我县为县医院、县中医院）诊断明确患有“两病”且确需采取药物治疗，而未达到慢性病鉴定标准的患者。可以享受高血压、糖尿病门诊用药保障政策，其门诊政策范围内药品费用由医保基金按50%比例进行支付，“两病”年度医保基金最高支付限额均为200元，同时患有两种疾病的，年度最高支付限额为300元。（含门诊统筹政策支付限额50元/年/人）

具体流程为：申请人持二级及以上医疗机构出具的“两病”诊断证明（加盖医疗专用公章），去居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）办理登记备案（县外居住人员可直接到县医保中心登记备案）。县医保中心将乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）上传的“两病”患者信息录入系统后，患者即可享受到该项政策。

[主持人]请介绍一下我县城乡居民医保意外伤害患者报销流程？

[齐永昌]为加快推动政府职能转变,创新意外伤害调查模式，借助商业保险公司全国各地联网优势，我县将基本医保意外伤害患者的报销通过购买服务方式委托商业保险公司运作。其补偿流程为：报案、查勘、公示、审核补偿结算，即意外伤害患者住院时拨打保险公司报案电话0562-3216272，保险公司安排人员对患者外伤发生情况进行查勘，对符合意外伤害报销范围的外伤患者经村委会公示后，由保险公司对其住院医药费用按政策进行审核并补偿结算。

[主持人]医保转诊政策也是老百姓非常关注的问题，我县城乡居民医保转诊有什么政策规定？应该怎样办理转诊？

[齐永昌]根据有关政策，枞阳县城乡居民未办理转诊手续前往县域外就诊的，报销比例及保底比例均降低10个百分点。

办理转诊的程序为：农村居民医保（原新农合）患病在县内无法医治需前往县域外就诊的，在县医共体牵头医院（县医院、县中医院）转诊办公室办理转诊手续并登记备案。县医院转诊咨询电话0562-2975926，县中医院转诊咨询电话13855691631。

城镇居民医保转诊在人社大楼一楼医保大厅办理登记备案。

[主持人]除医保报销外，政府对困难群体还实施医疗救助，现在也由医保局管理，请殷局长介绍一下哪些对象和疾病可以进行医疗救助？具体怎么申请？

[殷鹏华]我县医疗救助对象为：特困供养人员、最低生活保障对象、困难的重点优抚对象、农村建档立卡贫困人口、家庭年人均收入低于我县低保标准1.8倍的城乡低收入家庭人员、因病致贫家庭重病患者、县政府规定的其他特殊困难人员等七类人员。

救助病种为：对特困供养人员、低保对象、困难的重点优抚对象和贫困人口不设病种限制。对因病致贫家庭重病患者等其他医疗救助对象实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。主要病种是，严重多器官衰竭、恶性肿瘤（含白血病）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、重性精神疾病、晚期血吸虫病和县级以上政府规定的其他病种等。

根据省、市文件规定，我县对不同对象和病种均设置了相应的起付线、救助比例和封顶额。

具体申请流程为：个人向村委会提交申请（递交个人申请报告、病史证明材料、医保报销凭证、个人身份证明及涉农一卡通存折），村委会对申请材料进行初审，若符合救助条件，填写医疗救助申请审批表并将相关材料提交给乡镇人民政府审核，乡镇人民政府将符合救助条件的申请材料报县医保经办部门进行审批，县医保经办部门对符合救助条件的申请材料签署审批意见并联合县财政局发放救助资金。

[主持人]前面我们主要介绍了城乡居民的医保惠民政策，目前我县城镇职工医疗保险待遇有哪些?

[殷鹏华]目前我县城镇职工医疗保险待遇包括四个方面，即城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇职工大病医疗保险、城镇职工大病补充医疗保险。城镇职工患病时根据费用大小和个人支付多少依次由基本医疗保险、大额医疗保险、大病医疗保险和大病补充医疗保险报销，经过几个层次报销后参保职工个人经济负担得到明显降低。

[主持人]目前我县城镇职工医疗保险异地住院费用如何报销？

[殷鹏华]目前我县城镇职工医疗保险异地住院费用报销分正常办理转院和未办理转院两种情况：

 1、参保职工在县医院、县中医院就诊，因病情复杂需要转市以外医院住院治疗的，先由县医院、县中医院填写转诊转院申请表，然后到县医疗保障办事大厅（人社大楼一楼）2号台办理备案手续。办完备案手续后即可去所转往的医院住院，发生的住院费用在该院直接报销。如果所转往的医院不能进行网络结算，则携带正规发票、费用明细、出院小结、转诊转院申报表、身份证和银行卡复印件到县医疗保障办事大厅2号台申报。

参保职工正常办理转诊转院手续，住院医疗费用报销时个人先支付10%，然后按正常报销比例报销。

2、参保职工未办理转诊转院手续在市外住院产生的医药费用可以携带正规发票、费用明细、出院小结、身份证和银行卡复印件到县医疗保障办事大厅2号台申报。

参保职工未办理转诊转院手续时，住院医疗费用报销时个人先支付20%，然后按正常报销比例报销。

[主持人]城镇职工异地安置有什么政策？

[殷鹏华]参保职工长期居住市外（一般指退休人员）及单位派往市外工作达一年以上者，可到县医保中心办理异地安置就医手续。参保职工办理异地安置后，可选择当地医疗保险定点医疗机构（一般可以选择两家）作为异地就医定点医院，参保人员在选定的医院住院享受市内医院住院医保待遇，而且不需要办理异地住院转诊转院手续（仍需与备案表上的电话联系）。

[主持人]目前我县城镇职工医疗保险慢性病统筹有什么政策？

[殷鹏华]目前我县城镇职工医疗保险慢性病统筹政策是：

1、病种范围：常见慢性病38种，如高血压、糖尿病、癫痫、精神障碍（轻型）等；特殊慢性病15种，如恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭（透析）、器官移植、精神障碍（重型）等。

2、起付线、支付比例和最高支付限额：

常见慢性病零起付线，支付比例为80%，最高支付限额按不同病种为2000元--6000元（实付）；参保职工患有两种及以上慢性病者，每增加一个病种年度内增加500元（实付），最高不超过1000元（实付）。

特殊慢性病年度内发生的符合医保政策的门诊费用，起付线、支付比例和最高支付限额参照住院待遇标准报销。

3、申报流程：目前城镇职工医疗保险慢性病申报工作每年两次，分别为每年4月份和10月份，申报时参保职工本人或亲属携病历资料去县医疗保障办事大厅2号台申报。

[主持人]请齐主任介绍一下城镇职工基本医疗保险个人帐户如何使用？

[齐永昌]城镇职工医疗保险个人帐户可以用于支付本人或其直系亲属门诊医药费用，也可以在定点零售药店购药，不得用于刷卡购买除准字号药品、消字号药品、家用医疗器械以外的商品，不得提现、不得借与他人使用、不得长期将社保卡放置在定点医疗机构和定点零售药店等。

    参保职工在报销慢性病（指常见慢性病）费用时，年度内费用先用个人帐户支付，个人帐户支付不足的部分由统筹基金支付。

[主持人]目前城镇职工生育保险有什么待遇？

[齐永昌]目前我县城镇职工生育保险待遇是：

（一）分娩前常规检查费用为每人按500元定额补助。

（二）生育医疗费为定额补助，标准目前为：

1、平产：三级医院为2600元、二级医院为2300元、一级及以下医院为1500元；

2、剖腹产：三级医院为4800元、二级医院为4500元、一级及以下医院为3000元；

3、多胞胎分娩：每多生育一胎，多1000元。

4、妊娠7个月（含）以上生产、引产或妊娠不满7个月早产或引产的，医疗费用补贴为：顺产2500元、剖宫产5000元、高位产钳3000元。

5、妊娠3个月（含）以上、7个月以下流产的，医疗费用补贴为1500元（住院）。

6、妊娠3人月以下流产的，医疗费用补贴为500元（住院）。

（三）城镇职工生育保险将和城镇职工医疗保险合并运行，合并后将参保登记、缴费、基金、经办实行统一，但生育保险待遇基本保持不变。

[主持人]由于时间关系，今天的在线访谈到此结束，谢谢疏局长、殷局长、齐主任。

[疏光辉]谢谢主持人。也借此机会，感谢广大网民长期以来对我县医保工作的理解与支持，并请继续对我们的工作多提宝贵意见和建议。谢谢大家！